赵治伟医生的科普号

手腕部长期疼痛要当心是否得了尺骨撞击综合征？河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)手外、显微骨科赵治伟河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)手外、显微骨科赵治伟首先，我们要了解什么是尺骨撞击综合征。这一概念最早于1941年国外医生发现桡骨远端骨折后，因桡骨高度丢失而引起的腕尺侧疼痛，并称之为尺骨撞击综合征。尺骨撞击综合征是尺骨头、尺骨茎突与月骨、三角骨发生撞击，并长期压迫引起月骨尺侧部分局限性缺血性坏死或者三角骨的缺血性坏死，并出现腕尺侧疼痛等一系列症状，称为尺骨撞击综合征。由于尺骨头与月骨解剖位置邻近，易发生撞击且产生持久性压迫，因此尺骨阳性变异的病例中月骨出现局限性缺血现象明显大于三角骨。尺骨茎突与三角骨解剖位置相对较远，当外伤力度小时两者不易发生撞击或撞击力度小，不引起三角骨损伤或骨髓变化轻微，故三角骨发病率低。如果尺骨阳性变异大于2 mm，尺骨头、尺骨茎突与月骨、三角骨反复撞击并产生持续压迫，才会同时引起月骨和三角骨局限性缺血坏死。病因病理尺骨撞击综合征的病因：1．尺骨阳性体征：根据尺骨远端关节面与桡骨乙状切迹的关系判断。若尺骨远端关节面超过桡骨远端关节面则称为尺骨正向变异，反之则称为负向变异。2．三角纤维软骨板发育薄弱，不能缓冲尺骨远端对月骨、三角骨的撞击。3．三角软骨盘的退变。4．腕关节长期劳作，而出现慢性劳损，尺骨远端长期撞击三角软骨盘、月骨、三角骨等，而出现局部水肿、变性、缺血坏死。临床诊断标准（1）腕部外伤史或特殊手部作业史；（2）腕部旋转或尺偏、受力时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；（3）远侧尺挠关节区域有弹响、压疼，特别是尺腕关节间隙的背侧和外侧；（4）腕部X光摄片大多数可见尺骨正向变异；（5）腕部MRI及CT检查：多数出现月骨、三角骨的信号改变，部分出现三角纤维软骨信号改变。治疗保守治疗：改变运动习惯以避免尺偏时反复的应力负荷，服用抗炎药物，配戴腕关节支具。必须要明确尺腕关节的退变是一个常见的、自然发生的过程。手术治疗：如果保守治疗两个月以上，疗效欠佳，可以考虑手术治疗。主要目的是降低尺骨远端的应力负荷 。 术后功能恢复良好

腕舟骨骨折是手腕部常见的骨折多见于青壮年男性，出现腕部肿胀，特别是腕背桡侧。鼻咽窝变浅，舟骨结节处及鼻咽窝有明显压痛，纵向推压拇指可引起疼痛。根据X线片上所显示骨折线的部位不同，一般分为以下3种类型。1.结节部骨折 指骨折线位于手舟骨远端结节处，多有韧带附着，基本上属撕裂性骨折，临床上较为少见。因血供丰富，故愈合较快。2.腰部骨折 最多见，该处血供较差，越靠近近端越差，愈合时间多在3个月以上，约有1/3病例可形成骨不愈合的后果。3.近端骨折 该处一旦骨折，血供几乎完全中断，此处为最不易愈合的部位。骨折后的骨不愈合及无菌性坏死率高达60%以上。腕舟骨骨折易漏诊疑有骨折者应拍摄正位、侧位、舟骨位、前后和后前斜位X线片，大多数骨折可以显示出来。不完全骨折其骨折线可能显示不清或不显示，容易造成漏诊。对于局部症状明显者，应先按骨折处理，用石膏固定2周后再拍片复查，可能会因骨折处骨质吸收，能显示出骨折线。亦可及早行CT检查。腕舟骨骨折的并发症腕舟骨骨折后常发生近侧骨折段坏死、骨折不愈合、延迟愈合、背向成角畸形愈合和创伤性腕关节炎等。上述并发症可单独出现也可并存，治疗难度大，遗留症状重，关节功能恢复差。1.近侧骨折段坏死 多见于近侧1/3骨折。X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨。如果尚未发生创伤性关节炎，可行切开复位、植骨(或游离骨块移植或肌骨瓣移植)和内固定。经此处理后坏死骨段可望重新建立血液循环，与远侧骨折段愈合。有创伤性关节炎者，可行近排腕骨切除、关节融合等手术。2.骨折不愈合 原因较多。诊治延误、骨折移位、骨内外血管损伤等均可导致骨折不愈合。临床所见不愈合，大多为诊治延误所致。骨折不愈合可致腕关节桡侧疼痛、运动受限和握力下降。X线片检查可见骨折间隙加宽、断端硬化、附近骨质囊性变、骨折背向成角移位及腕关节背伸不稳定。骨折断端可有假关节活动，远、近侧骨折段对应关系随关节运动而随时改变。晚期可出现创伤性关节炎。微创治疗新鲜腕舟骨骨折对于腕舟骨新鲜骨折，如果固定时间过长，易导致腕关节僵硬，关节软骨剥脱，严重影响患者的工作生活，特别是对于文艺工作者、运动员、健身教练等，如果治疗不及时，则导致职业生涯提前终止。我科采用闭合复位、微创固定，术后无需外固定，大大提高了骨折愈合的几率，使患者及时重返赛场，疗效显著。汇报病例：患者，男性，26岁。左侧腕舟骨骨折术前CT术前x线片术后伤口术后4个月，骨折愈合良好术后4个月功能恢复满意

肘尺管综合症，主要表现为，爪形手畸形，小指及环指尺侧半麻木，不能分指并指，夹纸试验阳性等，肘尺管处tinel征阳性。治疗：如果是早期的轻度的尺神经受压，可以采取非手术治疗，包括肘关节制动，口服非甾体阵痛消炎药、局部封闭等。保守治疗无效，症状进行性加重、存在肌萎缩者，可以进行手术治疗。作肘管切开减压，尺神经外膜松解，同时作尺神经前移。典型病例：患者，男性，右侧肘尺管综合症。术前外形术后3月患手恢复情况

门诊上，经常遇到有手腕部疼痛的患者，经贴膏药，外用红花油，扶他林等治疗，疼痛会有所缓解，但一活动就又开始肿痛，这是怎么回事呢？这样的患者多半是因为腕部三角软骨复合体有损伤。三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘，半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，并在桡骨附着处汇合。由于TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内，受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显，病人通常误认为只是普通的手腕扭伤，常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等损伤，TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。TFCC常见损伤原因：（1）摔倒时手掌着地；（2）网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动；（3）车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力；（4）与人扭打过程中手腕受到暴力；（5）提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。诊断： 急性TFCC损伤通常合并腕关节尺侧肿胀。尺骨头凹处压痛对诊断尺骨头凹不连续和/或尺三角韧带撕裂的敏感性和特异性分别为95%和86%。TFCC挤压试验可能阳性，即腕尺偏时施加轴向应力出现疼痛。在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并检查尺骨头的钢琴键征是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂，可伴损伤局部压痛及月三角剪切试验阳性。稳定桡骨，被动活动尺骨，如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大，表明远尺桡关节（DRUJ）不稳定。由于关节的滑移因前臂位置和不同个体而异，因此检查应在前臂所有的体位进行，并且应和对侧比较。 影像学检查。虽然X线并不能直接显示软组织病变，但是可以得到某些间接信息，如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突或桡骨远端骨折，如果月骨及尺骨远端存在囊性变，且当合并尺骨有或无正向变异时，间接证明尺侧腕骨应力过大，治疗时应考虑减负的方法。核磁共振成像（MRI）已经成为诊断TFCC主要手段。如果损伤为退化性，且合并尺骨撞击综合征，MRI检查可以显示月骨尺骨侧的水肿。腕关节镜是诊断TFCC损伤的金标准，也是最佳方法.治疗：治疗TFCC损伤的方法很多，需采取何种治疗取决于下列因素：是否存在腕关节疼痛（包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛），是否伴发骨折或骨折畸形愈合，以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤，但X线检查正常，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的检查，如核磁共振成像及关节镜。保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。急性TFCC损伤（损伤时间距修复时间小于三个月），与健侧对比，很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复，但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复，但与急性损伤相比常常不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此，对于慢性损伤，通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创，如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定，一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。 康复 如果只进行了关节镜下TFCC清创手术，术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复，术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后，开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练，约10－12周后逐渐恢复日常活动，一般6个月后逐渐恢复体育活动。

外伤后造成指间关节缺损、功能障碍比较常见。不论是腱性组织损伤后粘连、瘢痕挛缩、增生，还是关节软骨破坏引起的增生退变或骨性融合，均可导致指间关节活动障碍、疼痛、畸形，甚至僵硬、失去功能。临床多采用被动、主动功能锻炼、肌腱瘢痕松解手术，同时辅以物理康复治疗，但效果甚微，且出现创伤性关节炎，患者感到疼痛难忍，影响日常工作和生活。而行关节融合、关节成形术，均以丧失关节功能为代价。国内显微外科工作者对如何改进患手功能进行了大量研究，采用足趾近节趾关节移植修复手指关节缺损，可一次手术完成骨、关节、肌腱、皮肤等复合组织 的缺损修复，最大限度地恢复伤指关节功能，但手术 操作要求较高。此外，供区要牺牲第二足趾，创伤大、患者不易接受。 人工关节置换术对手部指间关节损伤的患者是一种较好的治疗方法。其手术操作较简单，关节活动的改善度较其他方法明显，对缓解手部关节疼痛、纠 正畸形、改善手部功能起了较大的作用，可避免上述方法之不足。从理论上来讲，各种原因造成的手部关节僵直均可行关节置换。在小关节置换中应始终遵循的原则：恢复运动功能，充分的稳定性。容易操作，假体的机械性能接近于正常关节的运动要求，大小合适，牢固的固定。此外，还应包括假体材料的生物相容性、耐磨损和抗张力特性，以及可靠的软组织重建。创伤性指间关节缺损畸形的修复对手指的软组织要求较高，肌腱、软组织重建非常重要。 河南省骨科医院河南省洛阳正骨医院手外显微外科，目前已进行了数例手部人工关节置换，疗效满意，经随访手指功能良好。髋膝人工关节开展时间长，在其早期阶段，也不被患者接受。但因人工关节置换有良好的疗效，逐渐得到了普及，其应用也早已深入人心。手指人工关节应用时间较短，假体松动、断裂、骨端吸收、 材料老化等并发症目前尚未见到，仍存在许多未知方面需进一步观察研究。但可以肯定的是，其并发症远远不及髋膝人工关节严重，广大患者可放心手术。

肌腱损伤修复后肌腱粘连造成肌腱活动度受限是影响手术疗效的重要因素。正确的功能锻炼、合理的康复治疗是减轻肌腱粘连的重要方法。 不同部位肌腱损伤及手术方式对康复治疗的要求有所不同： 1．掌心区（III区）及腕管以上肌腱损伤。一期修复后进行未被固定的关节运动，修复的肌肉肌腱保持静止，其附近未受损肌肉肌腱则积极活动，可减少粘连。 2．掌指关节至近指关节区（II区）及腕管内肌腱损伤。通常手术时切除屈指浅肌，只修复屈指深肌或做肌腱移植术以减少粘连。术后于腕屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能锻炼原则同上。 3．伸指肌腱损伤。腕及手背伸指肌腱周围较多疏松结缔组织，肌腱修复后不易产生粘连，术后腕部固定于背伸位，掌指关节不需固定于全伸位，术后功能损害较少。如无其他合并损伤，一般不需特殊的康复治疗。如有粘连形成，康复治疗原则和屈指肌腱粘连时相同，即用油剂按摩结合主动与被动的肌腱牵引进行。有人认为肌肉电刺激在屈指肌腱损伤后无明显作用，在伸指肌腱损伤后有用。 4．肌腱松解术后。不少肌腱损伤修复后肌腱与周围组织牢固粘连，经康复治疗又无效时，需行肌腱松解术。术后肌腱周围留下广泛的创面，极易再次粘连。故肌腱松解术后必须不失时机地进行肌腱活动度练习，防止再次粘连。松解术后切不可再做持续固定，也不可等待皮肤切口愈合，术后2-3天即应解开敷料，用主动及被动的伸指使肌腱向远端滑动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端滑动。主动运动用最大力量，力求迅速达到松解手术中达到的活动范围并保持之。此时应鼓励患者忍住疼痛坚持锻炼，并用镇痛药及理疗减轻疼痛。 5．肌腱移位术后。神经损伤引起某些肌肉不可恢复的瘫痪时，或其他原因引起严重的肌肉损伤无法恢复时，常做肌腱移位术，以较次要的肌腱移位重建重要肌腱的功能。例如桡神经损伤致腕下垂时，以部分腕屈肌肌腱背移重伸腕功能；正中神经损伤大鱼际瘫痪时，以掌长肌肌腱移位重建拇对掌功能等。术后康复治疗任务与方法大致同肌腱修复后，但移位肌腱在术后应发挥的功能与术前不同，大脑运动皮质中原有的运动模式不能适应，导致动作协调破坏，须经训练重建运动模式。肌腱被切断，移位缝合，再长期固定，必然引起明显的肌萎缩。肌力可下降1级甚至2级，再加上肌肉走向改变，可能会影响其机械效率，从而使移位肌肉起不到预期作用。为此，在移位前，待移位肌肉肌力必须基本正常，术前并预先训练加强，术后在协调训练的同时要进行肌力训练。 康复治疗 肌腱愈合常伴有肌腱粘连形成，应及早做强化康复治疗。治疗一般先做粘连区按摩。先用温和手法，逐步加强力度及深度，做横行、纵行、环形深部按摩及肌腱弹拨手法，最好在肌腱被拉紧时进行。按摩约lO分钟后，又做温和的被动牵伸或做伸指功能牵引l0分钟，最后用掌侧塑料夹板或石膏托固定于治疗后的姿位。如夜间使用石膏夹板，可固定于3／4矫正位，不宜过于紧张，以免损害皮肤血液循环。此法应不引起明显疼痛，关键在缓慢、温和的牵伸。如果弯曲度每日能有1°～2°的进步，则即使是严重的畸形，也有望于数周内矫正。 单关节伸展练习：为了在肌腱粘连期及早恢复远端关节的活动度，或保持远端关节活动度，同时又可避免牵拉未能完全愈合的肌腱，应做单关节伸展练习，即于两指间关节屈曲位被动伸掌指关节，或于掌指关节及远指关节充分屈曲位伸近指关节。指间关节屈曲挛缩如在30°以内，可以不致对日常生活活动及一般工作产生明显影响；超过45°时需要用各种改善关节活动度的康复疗法加以矫治，包括伸指牵引及加热牵引。挛缩畸形需做关节松解手术。 动力支具在肌腱修复术后的应用 过去，手部肌腱损伤修复术后，通常需要将患手用石膏托固定于被修复的肌腱松弛位。固定时间长，则肌腱粘连发生率极高，固定时间短或不固定，则肌腱断裂率高。动力支具的应用，将保护位固定与早期功能锻炼有机的结合起来，患者术后第二天即可进行功能锻炼，大大的减少了肌腱修复术后粘连发生的几率。

肱骨近端骨折（PHF）是临床常见骨折，约占全身骨折的5％。PHF的治疗方法包括非手术治疗与手术治疗。手术治疗主要包括闭合复位经皮克氏针固定、髓内钉固定、切开复位锁定钢板内固定及肩关节置换术等，其目的是骨折解剖复位、稳定固定、早期功能锻炼及最大程度地恢复肩关节功能。PHF治疗方法的选择需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等。本文就PHF治疗进展作一综述。 非手术治疗 临床上60％～80％的PHF可采用非手术治疗。PHF非手术治疗的适应证为无移位或轻度移位的稳定骨折、移位＜5 mm 的单一大结节骨折及移位性骨折但不能耐受手术或自身要求较低的老年患者。 PHF非手术治疗具有骨折愈合率高、并发症发生率适中及肱骨头缺血性坏死发生率低的特点。对无移位或轻度移位的PHF采用非手术治疗可减轻疼痛且使肩关节活动度达到健侧的85％。Iyengar等报道非手术治疗650例PHF患者，平均年龄65岁，其中一部分、二部分、三部分、四部分骨折各占49％、25％、21％、5％，平均随访45.7个月，结果显示骨折愈合率为98％，平均Constant－Murley肩关节评分为74分，总并发症发生率为13％；三部分、四部分骨折并发症发生率高达48％，肩关节功能也较差，平均Constant－Murley肩关节评分为67分。因此，非手术治疗移位较小的PHF可获得良好的疗效，而对于三部分、四部分PHF则疗效相对较差，且具有一定的并发症发生率。 手术治疗 闭合复位经皮克氏针固定 闭合复位经皮克氏针固定具有创伤小、美观及肱骨头缺血性坏死发生率低等优点，但也有固定欠牢靠、克氏针易松动及感染等缺陷。其适应证为二部分、三部分和外翻嵌插型四部分PHF，且骨质量好、大小结节骨折块非粉碎性、近端内侧骨皮质非粉碎性、骨折能闭合复位及依从性良好。选择合适的患者进行闭合复位经皮克氏针固定治疗，能获得较高的骨折愈合率，且临床效果良好。Keener等报道27例PHF患者，其中二部分骨折7例，三部分骨折8例，外翻嵌插型四部分骨折12例，平均年龄61岁，随访35个月，结果所有骨折均愈合，平均疼痛视觉模拟评分（VAS）为1.4分，平均Constant－Murley肩关节评分为73.9分（二部分骨折78.7分，三部分骨折78.6分，四部分骨折67.2分）。而一项长期随访研究发现闭合复位经皮克氏针固定后肱骨头缺血性坏死发生率为26％（四部分骨折50％，三部分骨折17％，二部分骨折0％），创伤性关节炎发生率为37％（四部分骨折60％，三部分骨折33％，二部分骨折0％）。因此，闭合复位经皮克氏针固定治疗二部分PHF的疗效较理想，而治疗复杂PHF时，其并发症发生率较高。 髓内钉固定 髓内钉固定兼备了固定稳定与软组织损伤小的优点，但也有损伤肩袖及产生慢性肩关节疼痛等缺陷。其适应证主要有外科颈二部分、部分三部分及少部分四部分PHF，且骨质量较好、无明显骨缺损、结节骨折块较完整，尤其适用于治疗干骺端粉碎、骨折劈裂至肱骨干及伴有肱骨干骨折的PHF。对于伴有结节骨折的PHF，除螺钉固定外，还需缝线张力带固定（不可吸收性缝线穿过肩袖肌止点、绕过螺钉尾部收紧打结）。 研究报道123例PHF（二部分骨折77例，三部分骨折39例，四部分骨折7例），平均年龄67.2岁，平均随访52.6个月，结果显示骨 折愈合率为98.4％，平均Constant－Murley肩关节评分为75.2分（二部分骨折80.5分，三部分骨折70分，四部分骨折63.4分），术后常见并发症有肩峰下撞击征（6.5％）、螺钉穿出肱骨头关节面（6.5％）、螺钉松动（4.1％）、复位丢失（2.4％）等。目前髓内钉固定治疗二部分及三部分PHF疗效较确切，最适用于治疗外科颈二部分骨折，而对于四部分骨折其疗效较差且并发症发生率较高。 切开复位锁定钢板内固定 肱骨近端锁定钢板有良好的角稳定性及抗扭转性能，具有固定牢靠、避免螺钉退出及松动、利于早期功能锻炼等优点。其适应证较广泛，主要包括外科颈或解剖颈二部分PHF、年轻或功能要求较高的三部分及四部分复杂PHF，以及部分老年三部分、四部分复杂PHF。手术需注重骨折端的解剖复位、肱骨近端内侧柱支撑和肱骨颈干角的重建。采用锁定钢板治疗PHF能取得满意的临床疗效，但也存在一定的并发症。 SProul等报道采用锁定钢板治疗PHF后骨折愈合率为96.6％，平均Constant－Murley肩关节评分为73.6分（二部分骨折77.4分，三部分骨折72.4分，四部分骨折67.7分）；术后常见并发症有肱骨头内翻畸形（16.3％）、肱骨头缺血性坏死（10.8％）、螺钉穿出肱骨头关节面（7.5％）、肩峰下撞击征（4.8％）等；二次手术率为13.8％，其最常见的原因为螺钉穿出肱骨头关节面。Brorson等报道282例锁定钢板治疗AO分型C型PHF，年龄57～70岁，随访12～38个月，结果平均Constant－Murley肩关节评分53～70分，术后常见并发症有肱骨头缺血性坏死（4％～33％）、螺钉穿出肱骨头关节面（5％ ～20％）、复位丢失（3％～16％）、肩峰下撞击征（7％～11％）等，二次手术率为6％～44％。有学者采用锁定钢板内固定、一期取自体髂骨植骨治疗四部分PHF，取得良好临床疗效，骨折愈合率达100％，平均Neer肩关节评分为92.0分，优良率达100％，且随访中未发现肱骨头缺血性坏死等并发症。 因此，锁定钢板内固定治疗PHF存在一定的并发症发生率，这些并发症多见于复杂、内侧骨皮质粉碎性骨折及老年骨质疏松性骨折患者。为了预防术后相关并发症，术中应尽量减少软组织剥离、进行骨折端解剖复位、重建肱骨近端内侧柱支撑等，必要时辅以植骨或骨水泥等来增强内固定稳定。增强PHF内固定稳定的方法有多种，需根据骨质量、骨折类型来进行选择：①对于内侧骨皮质简单骨折且平均骨干皮质厚度＞4 mm的PHF，术中需进行内侧骨皮质解剖复位，无需植骨；②对于内侧骨皮质简单骨折但骨质疏松严重（平均骨干皮质厚度＜4 mm），或嵌插骨折、肱骨头骨量缺损明显的PHF，需一期肱骨头空腔内植骨，可选择磷酸钙骨水泥、同种异体松质骨或自体髂骨等；③对于内侧骨皮质粉碎性骨折，无论骨皮质厚度多少，均需一期植骨，可采用自体髂骨植骨或肱骨近端髓内植入异体腓骨条。 肩关节置换术 肩关节置换术主要包括半肩关节置换术和反置式全肩关节置换术。半肩关节置换术适用于肱骨头劈裂、关节面塌陷＞40％等关节面不完整的PHF，肱骨头血供破坏大、骨质疏松、肱骨头缺血性坏死发生率高的老年PHF，以及骨折块严重粉碎而无法获得满意复位的复杂PHF。有研究对16篇半肩关节置换术治疗PHF的文献进行系统评价，共810例PHF，平均年龄67.7岁，随访3.7年，结果发现平均肩关节活动度为前举105.7°、外展92.4°、外旋30.4°、内旋约L2水平，平均Constant－Murley肩关节评分为56.63分，无痛或轻度疼痛患者占90.6％；术后常见并发症有结节相关并发症（11.2％，如结节畸形愈合、不愈合及骨溶解等）、异位骨化（8.8％）、假体松动（6.8％）、浅表感染（1.6％）及深部感染（0.6％）等，患者不满意度达41.6％。因此，半肩关节置换术后肩关节活动度及功能较差，但疼痛明显缓解。反置式全肩关节置换术适用于伴有肩袖缺损无法修复、结节严重粉碎而无法满意固定及结节骨不连风险高（如骨折块严重粉碎、吸烟及伴有糖尿病、周围血管疾病等）的PHF老年患者。反置式全肩关节置换术能部分恢复肩关节功能，缓解疼痛。 Brorson等报道反置式全肩关节置换术治疗PHF 后平均Constant－Murley 肩关节评分为44～68分。反置式全肩关节置换术特有的并发症为肩胛骨切槽（49％～70％），表现为肩胛盂及肩胛颈下极、近假体组件处因假体撞击而发生骨质侵蚀、溶解，其他常见并发症有异位骨化、脱位、假体松动、肩峰骨折、假体周围骨折等。Boyle等比较反置式全肩关节置换术（55例）与半肩关节置换术（313例）一期治疗PHF的疗效，平均年龄分别为79.5岁、71.9岁（P＜0.001），结果显示术后5年牛津大学肩关节评分分别为41.5分、32.3分（P＝0.022），二次手术率分别为1.7％、1.1％（P＝0.75），因此认为反置式全肩关节置换术的长期疗效优于半肩关节置换术。 治疗方法选择 临床上PHF治疗方法的选择需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等。 一部分、二部分PHF治疗方法选择 目前对于一部分骨折采用非手术治疗、身体条件良好的二部分PHF采用内固定治疗无争议。二部分PHF内固定治疗方法多样，对于骨质量好、内侧骨皮质非粉碎性骨折的PHF，可采用闭合复位经皮克氏针、髓内钉固定或切开复位锁定钢板内固定；而对于骨质疏松严重、骨量丢失及内侧骨皮质粉碎性骨折的PHF，建议行术中植骨、锁定钢板内固定治疗。众多研究报道髓内钉固定与锁定钢板内固定治疗外科颈二部分PHF后患者肩关节功能恢复无差异，但髓内钉固定并发症发生率（4％）较锁定钢板内固定（29％～31％）低，且髓内钉固定具有切口小、手术时间短及术中出血少等优势，但也存在冈上肌肌力明显减弱等不足。因此，二部分PHF的内固定治疗方法多样，其具体治疗还需取决于术者所掌握的内固定技术。 三部分、四部分PHF治疗方法选择 对于年轻、体健、功能要求高的三部分、四部分复杂PHF患者，建议行内固定治疗，保留患者自身肱骨头、进行解剖复位、稳定固定。由于肱骨头坏死无明显的关节疼痛及功能受限，后期出现有症状的肱骨头坏死时，结节已与骨干愈合，因此易于进行半肩关节置换术。ＫonraD等比较髓内钉固定与锁定钢板内固定治疗三部分PHF的疗效，发现两组患者术后肩关节功能、活动度及并发症发生率均无差异，但髓内钉固定术中透视时间较锁定钢板内固定长约15 秒（P ＜0.001）。但对于四部分PHF，髓内钉固定后肩关节功能恢复较锁定钢板内固定差且并发症发生率亦更高。因此，对于三部分PHF的年轻患者，可采用髓内钉或锁定钢板等内固定治疗，而四部分PHF则更适合采用锁定钢板内固定治疗。 目前对老年及伴有严重骨质疏松的三部分、四部分复杂PHF的治疗争议较大，其治疗方法多样，尚无金标准。OleruD等的随机对照研究发现，对于老年四部分PHF，半肩关节置换术的综合疗效优于非手术治疗，两组患者欧洲五维健康量表（EQ－5D）分别为0.81、0.65（P＝0.02），VAS评分分别为15分、25分（P＝0.17），Constant－Murley肩关节评分分别为48.3分、49.6分（P＝0.81），肩关节功能及活动度无明显差异。另一项研究比较非手术治疗与锁定钢板内固定治疗老年三部分PHF，发现锁定钢板内固定患者肩关节功能及生活质量稍优于非手术治疗患者（Constant－Murley肩关节评分分别为61分、58分，P＝0.64；EQ－5D指数分别为0.70、0.59，P＝0.26），但锁定钢板内固定治疗的二次手术率达30％，治疗费用亦明显高于非手术治疗。Den－Ｈartog等研究比较了非手术治疗（100例）与肩关节置换术（996例）治疗复杂PHF的疗效，平均年龄69.7岁，平均随访3.1年，结果发现非手术治疗患者肩关节功能明显优于肩关节置换术患者，平均Constant－Murley肩关节评分分别为66.5分、55.5分（P＝0.013）。 GoMBeraｗalla等采用Meta分析比较保留肱骨头治疗（包括切开复位内固定、非手术治疗及髓内钉固定）与肩关节置换术治疗复杂PHF的疗效，共610例，平均年龄69.5岁，结果发现保留肱骨头治疗患者Constant－Murley肩关节评分明显优于肩关节置换术患者，分别平均为70分、49分（P＜0.001），其中切开复位内固定患者平均Constant－Murley肩关节评分为74分，非手术治疗患者为72分，髓内钉固定患者为67分，反置式全肩关节置换术患者为53分，半肩关节置换术患者为49分；由于该项研究的文献仅1／3为随机对照研究，不同作者对骨折的治疗方式选择存在一定的偏倚，但其结果仍具有一定的参考意义。因此，老年及伴有骨质疏松的复杂PHF治疗方法多样，各有优劣。目前尚缺乏足够的临床证据证实各种治疗方法的优劣，需大量高质量的临床随机对照研究来提供依据。 结语 PHF是常见的骨折，其治疗方法多样。大部分PHF无明显移位或轻度移位，对于此类骨折采用非手术治疗即可取得良好疗效；对于移位性PHF的治疗，需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等，个体化地选择合适的治疗方案。目前老年、伴有骨质疏松的复杂PHF的治疗仍存在较大争议，尚需大量高质量的临床随机对照研究比较各治疗方法的优劣，为临床治疗提供依据。 来源：国际骨科学杂志2015年7月第36卷第4期

在关节处存在一个封闭的腔体(关节腔)，其中有少量关节滑液。可以肯定的是，掰指关节的声音是在关节腔被拉伸时产生的，但这个声音具体的来源却众说纷纭。在此之前，科学家们对此提出了若干种不同的假说，有人认为关节腔拉伸时，其中的压力减小，液体中溶解气体逸出的过程导致了声响，而有人则认为声响来自气泡破裂的过程，也有人认为韧带在其中起了作用，不过，他们都还没有找到充足的证据支持自己的观点。而在最近，来自加拿大阿尔伯塔大学的研究人员利用磁共振实时电影成像对这一过程进行了记录，为我们展现了有关“关节发声”的更多细节。这项发表在《公共科学图书馆综合》(PLOS ONE)上的研究[1]指出，与破裂相比，关节腔中空泡的形成更有可能与掰指关节的声响有关。研究者们找到了一位成年男性志愿者，并对他双手的十个掌指关节分别进行了观察。在实验中，研究人员利用了一种特殊装置(如下图)，让受试者俯卧在MRI机器中，固定手掌，将待观测的掌指关节固定在射频线圈上，并将该关节对应的手指插在管状指套中，指套与一根绳子相连。随后，通过缓慢牵拉绳子拉伸关节腔，就可以让关节发出声响。在对十个手指关节进行的实验中，有五次在关节发出声响后立即停止牵拉，而其余的五次实验在发出声响后再持续施力5秒钟左右。通过MRI实时成像，研究者们捕捉到了关节腔内部的动态变化。 通过对影像的分析，研究者们发现，当关节受到拉力时，关节面一开始并不会发生明显的位移，而当拉力克服了阻力之后，关节腔会较快地发生拉伸，并产生一个黑色的气体“空腔”。在关节发出声响时，这个空腔持续存在，而且没有破裂的迹象。由此看来，气体空泡的形成与关节发出声响的关系比较密切，而“气泡破裂发声”的假说则没有找到证据支持，实时核磁成像记录下关节拉伸并发出声音的过程。除此之外，研究者们还有一个意外发现：在关节即将发出声响的瞬间，他们从图像中发现了一处信号增强的白点。之前并没有人报告发现过类似的现象，它出现的原因也还有待进一步研究。由于MRI技术的局限，该项研究无法详细观测到发出声响时关节内部各处发生的变化，也无法解释牵拉停止之后空泡是如何消失的。同时，研究者们也还无法解释为什么空泡形成的过程中会出现如此明显的声响。这还只是一个初步的研究，不过，它也为我们理解这个生活中常见现象的本质提供了更多信息。 来源：医学论坛网

一项新近的研究发现，对早期不易确诊的患者行简便超声检查后确诊为腱鞘炎的，可能会进展为类风湿性关节炎。这一点对于血清阴性的患者来讲，非常有帮助。 “患者在早期类风湿关节炎的治疗中效果甚微，而患者长期就医又会造成关节更多的损伤。”来自英国伯明翰大学风湿研究学组的Andrew Filer博士说道。“早期治疗是较为容易的，但在前三个月的机会窗口期，需要医生准确把握。因为你无法预测，哪些患者的症状能够得到缓解，哪些患者将进展为类风湿性关节炎。”他在2015年欧洲风湿病年会中表示。“我们需要一个工具帮助我们预测哪些患者需要治疗。”他解释道。“超声为我们提供了一个了解亚临床疾病的机会。”伯明翰早期关节炎(BEACON)队列研究纳入了107例至少单一关节出现滑膜炎临床征象的患者，他们出现症状的时间在3个月以内。Filer医生报道，对所有患者16处不同肌腱做出临床评估和超声扫描，不仅包括手部和腕部，还包括肩膀和踝关节。利用1987年美国风湿病学会标准确定结果。在基线处，所有患者均具有一处或多处肌腱炎征象。随着18个月的随访，43例患者进展为早期类风湿性关节炎，20例为非风湿性关节炎持久性疾病，其余44例得到治愈。“在16个肌腱影像中，有两例具有特殊意义。”Filer医生指出。“第一个就是手边的腕肌腱，在负重时发挥着重要作用。早期类风湿关节炎患者负重困难，正是由于该肌腱出现炎症所致。”“第二个是腕部屈肌肌腱，起着强化握持力的作用。”Filer医生说，“在第18个月的时候，这两个肌腱能够强有力的预测类风湿性关节炎。”事实上，上述两组肌腱炎症可作为预测进展类风湿性关节炎的信号，正如抗环瓜氨酸肽和类风湿因子抗体可作为良好的风险因素一样。“如果患者出现抗环瓜氨酸肽和类风湿因子抗体这样的阳性抗体，具有意义。如果显示为阴性，就很难预测类风湿性关节炎。甚至在本项研究中，如果患者的上述肌腱检测结果为阳性，他们有着5倍的风险进展为类风湿性关节炎。所以说，上述肌腱极具意义。”他还指出，数据还有力的表明，风湿病专家应在早期关节炎诊所中将这些扫描信息整合到标准方案中。超声和强化多普勒可安全的探查到早期炎症的病理情况，这样有助于早期治疗，对类风湿性关节炎的进展起到较好的预防作用。 来源：医学论坛网

美国国家医学院（IOM）推荐的维生素D摄入量为20 ng/mL或稍多；而其他研究机构认为维生素D摄入量应至少为30 ng/mL。 为了解决大家争议的问题，Karen E. Hansen博士（威斯康星大学医学和公共卫生学院博士）和他的同事招募了共230名缺乏维生素D的绝经后妇女，她们机体内的维生素D水平平均为14-27ng/mL。参与者被随机分为三组：一组参与者服用高剂量的维生素D3；另外两组分别服用30 ng/mL或更多的维生素D和安慰剂。在为期1年的调查及随访过程中，研究者记录了参与者钙的吸收程度、骨密度、肌力和坐站试验用时等出现的变化。 研究人员发现，服用高剂量维生素D组、服用剂量为30 ng/mL或更多两组中参与者钙吸收率分别增加1%、2 %，服用安慰剂的参与者钙吸收率降低1.3 %。服用高剂量维生素D并不会增加参与者的骨密度、肌力，也不会减少坐站试验用时，这一发现惊呆了所有人，因为大家都以为摄入维生素D越多对机体越好。 研究人员之前认为补充高剂量维生素D是合理的，因为服用高剂量维生素D的参与者跌倒次数减少，而患者往往先表现为跌倒次数增多，而后出现骨质疏松性骨折。但是研究人员发现三组参与者跌倒频率和体力活动的次数并无明显差异。“我们并未发现服用高剂量维生素D的参与者体内骨密度明显增加或减少，因此日常生活中摄入高剂量维生素D并不必要。”Hansen博士如是说道。同时，博士指出，由于参与人员有限，研究人员仅调查随访一年，因此研究结果在某一程度上也会受限。非洲裔美籍参与者少、参与者年龄都不超过75岁，因此这些结果可能不适用于他们。总之，研究选取的样本的代表性也是存在缺陷的。来源：JAMA-J AM MED ASSOC4 August 2015